Questionnaire Initial Information – Élève et Famille - Pazapa - Plateforme d'apprentissage en ligne

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Informations générales

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Merci de choisir le prénom de votre référente relation famille(Nécessaire)

Manel

Virginie

Sounia

Morji

Amel

Amandine

Safiya

Cristina

Identité de l'enfant(Nécessaire)

Prénom Nom

Classe(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Mois

Jour

Année

Lieu de naissance(Nécessaire)

Genre(Nécessaire)

Fille

Garçon

Pays de résidence(Nécessaire)

Langue(s) parlée(s) à la maison

Coordonnées des responsables légaux

Responsable légal 1

Identité(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien avec l’enfant(Nécessaire)

Adresse complète(Nécessaire)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays

Téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Responsable légal 2

Identité

Prénom Nom

Lien avec l’enfant

Adresse complète

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays

Téléphone

E-mail

Situation familiale

Composition de la fratrie (prénoms, âges, scolarité)(Nécessaire)

Situation familiale(Nécessaire)

Parents ensemble

Parents séparés/divorcés

Autre

Personnes vivant au domicile(Nécessaire)

Parcours scolaire

Dernier établissement fréquenté :(Nécessaire)

Type d’enseignement(Nécessaire)

Public

Privé

IEF

Autre

Niveau de classe suivi l’an passé(Nécessaire)

Niveaux antérieurs (liste rapide des classes et établissements des 3 dernières années)(Nécessaire)

Raisons du changement d’établissement / d’orientation vers Pazapa Éducation(Nécessaire)

L’enfant a-t-il déjà eu(Nécessaire)

Saut(s) de classe

Redoublement(s)

aucun

Détails des sauts de classe ou redoublement(Nécessaire)

Points forts et centres d’intérêt

Matières ou domaines dans lesquels l’enfant réussit particulièrement(Nécessaire)

Activités extrascolaires / sportives / artistiques(Nécessaire)

Passions, loisirs, hobbies(Nécessaire)

Difficultés ou besoins particuliers

Matières ou domaines où l’enfant rencontre des difficultés(Nécessaire)

Troubles ou besoins spécifiques connus(Nécessaire)

Aucun

Dyslexie

Dysorthographie

Dyscalculie

TDA/H

TSA

Haut potentiel

Autre

Autre(Nécessaire)

Bilan(s) déjà réalisé(s) (orthophoniste, psychologue, psychomotricien, neuropsychologue…)(Nécessaire)

Oui

Non

préciser la date, le type de bilan et joindre un résumé ou copie(Nécessaire)

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résumé ou copie

Taille max. des fichiers : 512 MB.

résumé ou copie(Nécessaire)

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Aménagements scolaires déjà mis en place (PAP, PPS, PAI…)(Nécessaire)

Oui

Non

depuis quand ?(Nécessaire)

Exemples d’adaptations mises en place(Nécessaire)

Aides extérieures actuelles (orthophonie, suivi psy, accompagnement scolaire…)(Nécessaire)

Fréquence des séances de suivi(Nécessaire)

Y-a-t-il une suspicion de trouble(Nécessaire)

Oui

Non

précisez vos observations(Nécessaire)

Comment décririez-vous les points forts de votre enfant(Nécessaire)

Quelles sont les principales difficultés que vous observez au quotidien (à la maison et à l’école)(Nécessaire)

Avez-vous remarqué certains moments ou situations où les difficultés sont plus marquées ?(Nécessaire)

Santé et sécurité

Allergies connues(Nécessaire)

Maladies chroniques(Nécessaire)

Traitement médical en cours(Nécessaire)

Précautions particulières à prendre(Nécessaire)

Motivation et attentes

Comment décririez-vous votre enfant en quelques phrases (caractère, personnalité, rapport aux apprentissages…)(Nécessaire)

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de Pazapa et de l'accompagnement qui va être mis en place(Nécessaire)

Objectifs scolaires ou personnels pour cette année(Nécessaire)

Avez-vous des questions ou des préoccupations particulières à aborder lors du rendez-vous ?(Nécessaire)

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Merci de joindre tous les bilans de professionnels de santé en votre possession ici

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Merci de joindre les comptes rendu de vos inspections IEF si vous en avez ici

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Date

Mois

Jour

Année

Nom du ou des responsables légaux(Nécessaire)

Signature(Nécessaire)

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